《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十七條　未發(fā)生保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人或者受益人謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故，向保險(xiǎn)人提出賠償或者給付保險(xiǎn)金請(qǐng)求的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人、被保險(xiǎn)人故意制造保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；除本法第四十三條規(guī)定外，不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變?cè)斓挠嘘P(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險(xiǎn)人對(duì)其虛報(bào)的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有前三款規(guī)定行為之一，致使保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金或者支出費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)退回或者賠償。

以案釋法：

案件來(lái)源：

上海市第二中級(jí)人民法院受理的（2016）滬02民終7261號(hào)中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司、中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司與李豪宇人身保險(xiǎn)合同糾紛二審民事判決書。

案情簡(jiǎn)述：

1、2012年11月21日，投保人李坤峰向平安人壽公司投保平安智勝人生終身壽險(xiǎn)(萬(wàn)能型)，智勝人生主險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額200,000元，保險(xiǎn)期間為終身。被保險(xiǎn)人為李坤峰，身故保險(xiǎn)金受益人為李豪宇，李坤峰與李豪宇系父子關(guān)系。投保人、被保險(xiǎn)人李坤峰于2012年11月21日簽署“電子投保確認(rèn)書”，確認(rèn)上述人身保險(xiǎn)投保書中被保險(xiǎn)人信息、健康信息及其他告知內(nèi)容屬實(shí)。。

2、2014年7月24日至同年7月28日，被保險(xiǎn)人李坤峰于安徽省亳州市人民醫(yī)院住院治療，主要診斷為腎功能不全，其他診斷為雙腎積水、雙腎萎縮。在出院記錄中記載“患者因排尿困難12年，腎功能不全半年入院”。入院記錄中記載“患者12年前因排尿困難、雙腎積水，診斷神經(jīng)源性膀胱，在河南某醫(yī)院行膀胱手術(shù)”。安徽省亳州市人民醫(yī)院于2016年1月31日出具診斷證明書，證明患者李坤峰于2014年7月24日至同年7月28日在該院住院治療，診斷病癥為腎功能不全、雙腎積水。2014年8月13日，被保險(xiǎn)人李坤峰向平安人壽公司、平安人壽上海分公司申請(qǐng)就其住院治療的保險(xiǎn)事故進(jìn)行理賠，在理賠申請(qǐng)書中記載的事故為，時(shí)間“2014年7月11日”，地點(diǎn)“南京軍區(qū)南京總醫(yī)院”，原因“雙腎多發(fā)性結(jié)石伴雙腎積水”，詳細(xì)經(jīng)過見出院記錄。同時(shí)，李坤峰向平安人壽公司、平安人壽上海分公司提交“中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院出院記錄”及該院住院收費(fèi)票據(jù)一張，金額計(jì)38,145.40元。據(jù)此，平安人壽公司、平安人壽上海分公司向李坤峰支付保險(xiǎn)金9,000元。

3、被保險(xiǎn)人李坤峰又以其2014年9月就醫(yī)的情況向平安人壽公司、平安人壽上海分公司申請(qǐng)理賠。平安人壽上海分公司于2014年11月18日出具理賠決定通知書，告知被保險(xiǎn)人李坤峰因其涉及保險(xiǎn)欺詐，平安人壽上海分公司作出解除保險(xiǎn)合同并不退還保險(xiǎn)費(fèi)的決定。2015年3月18日，中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院住院處出具證明，稱經(jīng)查實(shí)，患者李坤峰曾在該院門診就診，未在該院住院治療，無(wú)任何住院信息。

4、一審?fù)徶欣罾し寮覍俅_認(rèn)，李坤峰于2014年7月在中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院就醫(yī)，但是沒有住院治療，提供的相關(guān)住院記錄以及發(fā)票均系偽造的。2015年7月20日，被保險(xiǎn)人李坤峰因呼吸系統(tǒng)衰竭死亡。李豪宇向平安人壽公司、平安人壽上海分公司申請(qǐng)理賠身故保險(xiǎn)金遭拒，遂起訴至法院。

一審法院認(rèn)為：

1、第一，投保人、被保險(xiǎn)人李坤峰在涉案的保險(xiǎn)合同關(guān)系內(nèi)確實(shí)存在投保時(shí)未如實(shí)告知既往病史以及提供虛假保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠材料的情況。根據(jù)安徽省亳州市人民醫(yī)院的病歷記載，李坤峰在投保前曾患有XXX疾病，屬于人身保險(xiǎn)投保書中“健康告知”欄E項(xiàng)的詢問范疇。但是，投保人李坤峰在投保時(shí)卻就有無(wú)病史填寫了“無(wú)”的答案，其行為屬于《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定的未履行如實(shí)告知義務(wù)的情形。此外，李坤峰于2014年8月向平安人壽公司、平安人壽上海分公司申請(qǐng)理賠時(shí)，提供了虛假的住院就醫(yī)憑證，并就此獲得了部分理賠款，其行為應(yīng)當(dāng)屬于欺詐，據(jù)此獲得的理賠款應(yīng)當(dāng)返還平安人壽公司、平安人壽上海分公司。

2、雖然被保險(xiǎn)人存在不當(dāng)行為，但保險(xiǎn)人并不能因此獲得解除合同的權(quán)利。首先，李坤峰存在未如實(shí)告知的情況，但是平安人壽公司、平安人壽上海分公司并未依法行使針對(duì)未如實(shí)告知的合同解除權(quán)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條的規(guī)定，保險(xiǎn)人因投保人未如實(shí)告知而獲得的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同。涉案的保險(xiǎn)合同簽訂于2012年11月21日。而至訴訟，平安人壽公司、平安人壽上海分公司未以李坤峰未如實(shí)告知為由行使過合同解除權(quán)，因此，平安人壽公司、平安人壽上海分公司已喪失針對(duì)未如實(shí)告知的合同解除權(quán)。

其次，李坤峰提交虛假理賠材料的行為并不屬于保險(xiǎn)人可以解除合同的理由。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十七條的規(guī)定，未發(fā)生保險(xiǎn)事故，被保險(xiǎn)人或者受益人謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故，向保險(xiǎn)人提出賠償或者給付保險(xiǎn)金請(qǐng)求的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。但是本案中，李坤峰雖然未在中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院住院治療，但是在同一時(shí)間段其確實(shí)在安徽省亳州市人民醫(yī)院住院就醫(yī)，的確發(fā)生了保險(xiǎn)事故。而且，在李坤峰提供虛假的在南京就醫(yī)的材料而獲得理賠后，其并未就同一時(shí)期在安徽省亳州市人民醫(yī)院就醫(yī)的情況再次向平安人壽公司、平安人壽上海分公司申請(qǐng)理賠。李坤峰的該項(xiàng)行為并不屬于法律規(guī)定的“謊稱發(fā)生保險(xiǎn)事故”的情況，其實(shí)質(zhì)也不是騙取保險(xiǎn)金的行為。故平安人壽公司、平安人壽上海分公司并不能據(jù)此獲得解除合同的權(quán)利，平安人壽上海分公司以理賠決定書的形式作出的解除保險(xiǎn)合同并不退還保險(xiǎn)費(fèi)的意思表示無(wú)效。

但是，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二十七條的規(guī)定，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變?cè)斓挠嘘P(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險(xiǎn)人對(duì)其虛報(bào)的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，由此致使保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金或者支出費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)退回或者賠償。庭審中李豪宇亦表示，平安人壽公司、平安人壽上海分公司已賠付的9,000元可于其訴請(qǐng)中予以扣除。

3、被保險(xiǎn)人李坤峰已身故，符合合同約定的保險(xiǎn)事故，平安人壽公司、平安人壽上海分公司應(yīng)當(dāng)按約予以賠償。由于平安人壽上海分公司的合同解除行為無(wú)效，涉案的保險(xiǎn)合同仍然有效，合同各方均應(yīng)按約繼續(xù)履行。現(xiàn)被保險(xiǎn)人李坤峰已身故，屬于合同約定的保險(xiǎn)事故，平安人壽上海分公司亦應(yīng)按約承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，向合同約定的受益人，即李豪宇給付相應(yīng)的保險(xiǎn)金。。

一審判決：中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司、中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司應(yīng)于判決生效后十日內(nèi)支付李豪宇保險(xiǎn)金191,000元。

二審認(rèn)為：

1、本案中投保人提供的虛假理賠材料與真實(shí)住院記錄在住院治療的時(shí)間、地點(diǎn)、治療的病癥、診療經(jīng)過、治療方式等方面均不一致，且根據(jù)在案證據(jù)，李坤峰2014年7月在安徽省亳州市人民醫(yī)院住院治療實(shí)際花費(fèi)的費(fèi)用也遠(yuǎn)低于虛假理賠資料記載的數(shù)額，故投保人李坤峰偽造資料的行為從后果上看并不單純是編造了虛假事故原因或夸大了損失程度，而是虛構(gòu)了與真實(shí)保險(xiǎn)事故完全不同的另一個(gè)保險(xiǎn)事故。因此，投保人李坤峰以一個(gè)根本未發(fā)生的保險(xiǎn)事故向保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠，應(yīng)理解為構(gòu)成了保險(xiǎn)法規(guī)定的“謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故”的行為，保險(xiǎn)人依法有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。一審法院認(rèn)為投保人以虛構(gòu)的保險(xiǎn)事故代替真實(shí)保險(xiǎn)事故理賠后，未再以真實(shí)保險(xiǎn)事故重復(fù)申請(qǐng)理賠，即不屬于“謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故”的觀點(diǎn)，有所不當(dāng)，本院予以糾正。

2、上訴人認(rèn)為本案主險(xiǎn)與附加險(xiǎn)之間構(gòu)成主合同與從合同的關(guān)系，保險(xiǎn)人對(duì)附加險(xiǎn)行使解除權(quán)的效力不應(yīng)及于主險(xiǎn)合同。本院認(rèn)為，從合同本身具有從屬性，必須依附于主合同而存在，而本案附加險(xiǎn)與保證合同等從合同性質(zhì)不同，主險(xiǎn)與附加險(xiǎn)系一個(gè)整體，是同一保險(xiǎn)法律關(guān)系下包含的不同險(xiǎn)種，保險(xiǎn)合同雙方也僅簽訂了一份保險(xiǎn)合同，健享人生A附加險(xiǎn)是該合同的一部分，平安人壽上海分公司在理賠決定通知書也明確解除保險(xiǎn)合同，而未區(qū)分附加險(xiǎn)或主險(xiǎn)。而且，投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，本身亦屬于欺詐的行為，平安人壽上海分公司以被保險(xiǎn)人涉及保險(xiǎn)欺詐解除保險(xiǎn)合同，并無(wú)不當(dāng)。因此，上訴人的該項(xiàng)主張缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予采納。平安人壽上海分公司解除系爭(zhēng)保險(xiǎn)合同的行為發(fā)生法律效力。鑒于系爭(zhēng)保險(xiǎn)合同在投保人身故前已經(jīng)解除，故保險(xiǎn)人無(wú)需承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，受益人要求保險(xiǎn)人給付身故保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求，于法無(wú)據(jù)，不予支持。

3、本院審理期間，平安人壽公司、平安人壽上海分公司明確出于人道主義考慮，自愿給付李豪宇50,000元，于法無(wú)悖，本院予以準(zhǔn)許。

二審裁判結(jié)果：

一、撤銷上海市靜安區(qū)人民法院(2015)靜民四(商)初字第6458號(hào)民事判決；

二、駁回李豪宇要求中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司、中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司給付身故保險(xiǎn)金人民幣200000元的訴訟請(qǐng)求；

三、中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司、中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司于本判決生效后十日內(nèi)支付李豪宇人民幣50000元。

律師意見：

1、當(dāng)事人謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不僅有權(quán)解除合同，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)，嚴(yán)重的可能會(huì)構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪；

2、保險(xiǎn)人發(fā)現(xiàn)存在解除保險(xiǎn)合同事宜，應(yīng)當(dāng)依據(jù)保險(xiǎn)法及時(shí)解除保險(xiǎn)合同，防止因未依法解除保險(xiǎn)合同，導(dǎo)致承擔(dān)賠償責(zé)任

本文作者：陳龍，上海驥路律所合伙人

聲明：

本文由上海驥路律師事務(wù)所律師原創(chuàng)，僅代表作者本人觀點(diǎn)，不得視為驥路律師事務(wù)所或其律師出具的正式法律意見或建議。如需轉(zhuǎn)載或引用本文的任何內(nèi)容，請(qǐng)注明出處。